60年来克罗米芬一直是国际公认的多囊卵巢综合征（PCOS）促排卵的一线用药，而来曲唑则用在乳腺癌的治疗上。2015年《新英格兰杂志》关于来曲唑和克罗米芬在治疗PCOS的随机对照研究结果发表，提示来曲唑促排卵的功效优于克罗米芬，专家预测，来曲唑有可能会取代克罗米芬，成为促排卵的一线用药。
来曲唑可能成为一线促排卵用药
多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄期妇女常见的一种以排卵障碍为主要表现的生殖内分泌代谢疾病，其典型临床表现为高雄激素血症、稀发排卵或无排卵、肥胖及高胰岛素血症等。诱导排卵是治疗PCOS引起的女性排卵功能障碍性不孕症的主要手段之一。
60多年来，国内外对PCOS患者诱发排卵首选的一线药物为克罗米芬(CC)，作为传统的促排卵药，CC通过在下丘脑和垂体水平竞争结合雌激素受体，利用低雌激素对下丘脑的负反馈，增加促性腺激素（FSH和LH）的释放，促进卵泡的生长发育。虽然它使用方便，排卵率高达70％左右，但由于它有半衰期长，约15％～20％的PCOS患者产生抵抗，30％～35％可出现卵泡不破裂综合征，且怀孕率较低(约22％)等缺点。
克罗米芬治疗中的高排卵率及低妊娠率的主要原因，是因其在宫颈和子宫内膜的抗雌激素效应。临床上克罗米芬的使用剂量一般为每天50mg，月经周期第3～5日开始，连续5天，若没有怀孕，可以考虑每天100mg，最大剂量为每天150mg。这是2008年美国生殖学会（ASRM）和欧洲生殖学会（ESHRE）共同发布的PCOS治疗共识中，对克罗米芬的推荐用法。
近年来，新型的促排卵药来曲唑大有取代克罗米芬的趋势。来曲唑(LE)是一种第三代芳香化酶抑制剂，自2001年Mohamed等首次使用于促排卵在临床上取得了较好的疗效。LE在外周组织的分布迅速而广泛，能够可逆地抑制芳香化酶的活性，在外周血中阻止雌激素的合成，造成血循环中的低雌激素状态，反馈性地使垂体分泌促性腺激素，从而促进卵泡的生长发育。
由于来曲唑生物半衰期较短，对子宫内膜及子宫颈粘液的影响相对较小，有利于精子的穿行和受精卵的着床；且来曲唑很少导致多卵泡发育，避免了卵巢过度刺激综合征（OHSS）及多胎妊娠的发生。目前临床上应用来曲唑促排卵的方法为每天2.5～5mg，月经周期第3～5日开始，连续5天。
长期以来，因为来曲唑对怀孕的安全性和有效性缺少证据，说明书也没有说明来曲唑可以作为促排卵药使用，所以一直没有获得临床应用的“通行证”，每个患者还得签署知情同意书才敢开处方。直到2015年，一篇重要的随机临床对照研究结果发表，才“扶正”了来曲唑作为促排卵药的地位。
2015年权威医学杂志《新英格兰医学杂志》一项临床随机对照研究显示，针对PCOS患者，来曲唑具有更好的排卵率及活产率，是PCOS患者促排卵治疗的较理想的选择方案之一。20％～30％的对克罗米芬治疗无效的PCOS患者，采用来曲唑治疗可获得较好的治疗效果，特别是伴有代谢紊乱的肥胖和胰岛素抵抗的患者。
2015年有一荟萃分析的研究结果显示，在PCOS患者中来曲唑与促性腺激素(HMG)合用与单用HMG相比，有类似的临床妊娠率，但可以明显减少HMG的用量，且不良事件发生率并无升高，也没有发现子代出生缺陷的问题增加。提示来曲唑在PCOS不孕患者中具有很好的临床应用前景，许多专家预测，在未来的PCOS的促排卵方案中，来曲唑很可能取代克罗米芬的“老大”地位。
来曲唑在治疗PCOS引起的女性不孕症中，效果与克罗米芬类似，但可显著提高患者的排卵率，且并发症少，特别是在伴有乳腺疾病的促排卵方案中，更有优势，有望取代克罗米芬成为PCOS患者的一线促排卵药物。然而，来曲唑用于促排卵的安全性还有待于长期的随访研究。
本文作者：吴洁
医学博士，博士生导师
教授，主任医师
江苏省人民医院妇女保健科主任
