精品导读
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历既是医教研管不可替代的宝贵资料，又是帮助判定法律责任的依据，也是医保支付的凭据。
北京协和医院建院96年来，对医生的训练都是从写病历开始的。协和将病历诞生的过程，视为培养医师理论与实践相结合、训练临床思维能力、积累临床经验、提高业务水平的重要途径。将每位医师写出规范、翔实的病历作为临床入门的基本功。内涵丰富、高质量的病历是协和医师引以为豪的光荣传统。在协和，对病历书写的高标准、严要求不是仅满足于书写项目齐全即形式质量这一层面，更强调的是病历的学术性、科学性，及有丰富而较高的内涵质量。
随着住院日的逐步缩短，临床快节奏与高效以及电子病历广泛应用，使病历信息收集的方式发生变化，传统的手工书写病历逐步被电子病历取代，这给病历质量带来系列新问题。拷贝导致的病历内容雷同及重形式质量轻内涵质量的现象尤为突出，这些问题在全国具有普通性，严重影响病历内涵质量，危及医疗质量。
北京协和医院在新时期组建病历内涵质控专家组，创新性设定病历内涵质量检查标准，从传承协和要求、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀5个维度15个项目进行评价，设立不良拷贝单项否决；建立病历内涵质控运行机制，从而有效提升病历内涵质量，传承协和病历文化。
协和医院强化病历内涵质量管理有诀窍
2010年以来，协和医院为强化病历内涵质量管理，特聘知晓协和传统的主任医师组成病历内涵质控专家团队。通过七年的探索，构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全程病历质量管理体系，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。
1
特邀资深临床专家组建病历内涵质控专家组
2010年院领导的高度重视下，特聘在协和接受过系统的病历书写培训的正主任医师五年以上的资深临床专家组建病历内涵质控专家组，专业背景涵盖内、外、妇、儿等21个专科的共计28位资深专家。专家们以其专业性、权威性，高度负责、敢于管理的工作态度认真履行检查职责。
2
精练协和传统要求，创新性制定病历内涵质量检查标准
在病历检查工作中，检查标准是重要的方向标。病历内涵质控标准设立过程中几易其稿，成功将协和把病历书写的传统做法融入其中。
病历内涵质量检查标准，从传承协和要求、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀5个维度，对主诉、现病史、查体、首次病程记录、病程记录、查房记录、手术相关记录等15个方面进行“优、良、中、差”评价；
重点检查：诊断是否有依据、诊疗措施是否符合诊疗常规、病情观察及异常检查结果有无分析及处理、上级医师查房是否分析诊治疑难病例及体现国内外诊疗进展等；通过病历内涵评价，培养中青年医师正确的临床思维方法，关注病历中有无个性化分析、观察与处理，直视临床诊治过程，强化诊断思路和教学意识，查找医疗中的问题与不足。
此外，针对当前电子病历应用中因不良拷贝或模板应用，严重影响病历内涵质量的行为，设立单项否决项目。这类标准的设立，有力管控电子病历带来的系列新问题。
3
建立科主任自查和医院病历质控专家组督查的检查模式
医院建立并发布科主任主导的运行病历自查制度。
明确科主任是病历内涵质量第一责任人，规定每月科室对运行病历进行病历内涵质量检查的具体任务为正/副主任1份、带组教授2份、主治医师4份，并要求按月提交自查报告，注明自查病案号。
医院组织病历内涵质控专家对科室自查过的病历进行抽查，出现“差”评全院公示。此举旨在充分发挥科室在提升内涵质量上的专业优势，促进科室自查工作扎实有效。
4
质控小组充分运用PDCA管理手段，有效开展运行病历质控
科室运用PDCA管理理念进行系统改进，持续改进病历质量。科室总住院医或质控小组每周对运行病历进行抽查，并向科主任汇报检查结果，每月总结后全科宣讲，同时将问题反馈至主治医师，督促主治医师指导住院医师及时修改病历。
科室运行病历检查也是变终末监控为事前、事中监控的重要举措。此外，科室通过举办病历书写技能讲座、优秀病历表彰等综合措施提高病历内涵质量。
5
建立检查结果和反馈机制
1）分析讨论检查结果并公示病历
病历内涵质控专家组每月召开分析总结会，讨论全院病历内涵质量存在问题，明确近期质控重点，讨论决定将典型的优秀病历和有代表性的问题病历，以制作展板、院周会宣讲、院内网等多种形式进行院内公示。
2）向科室反馈检查结果，科室针对问题进行整改
每月将病历专家评价意见，汇总反馈至临床科室。科室高度重视，一方面将意见传递到相关医生手中；另一方面认真总结专家意见并逐一分析整改，应用PDCA理念形成闭环管理，持续改进内涵质量。
3）病历内涵质控结果与绩效考核挂钩
病历内涵质量检查“差”评病历，科室绩效考核扣0.5分。这种院内公示、科室反馈和绩效考核相结合的管理模式，导向明确、奖罚分明，提升了医务人员对病历内涵质量的重视程度，督促并鼓励科室及各级医师主动提高病历内涵质量。
6
充分运用信息技术对运行病历进行实时监控
利用信息技术在电子病历中预设质控规则，通过信息系统事前提醒、自动识别、警示预警等提醒临床医师及时发现运行病历质量的缺陷，并将质控结果实时反馈临床医师，从而提高病历完成的及时性，督促医疗核心制度的贯彻执行，减少终末病历质量缺陷，提高病历质量。
7
将病历书写技能培训作为住院医师规培的重要内容
在协和，病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。
病历书写培训是循序渐进的系统工程，针对住院医师的不同阶段设置相应的病历书写技能培训课程。既有“三生”岗前培训的病历书写入门基础课，也有具有专科特色的专科业务课，还有针对病历内涵质量常见问题和重点问题的“提高课”。培训对象以一线住院医师、临床研究生、进修生为主，还包括部分主治医师。培训内容不仅包含病历的书写要求和技巧，还包括临床思维的培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。
8
举办病历展，进行协和传统教育
自1986年以来，迄今已成功举办6届病历展。第六届病历展于2011年开展，分为病历中的协和人成才之路篇、制度篇、医学技术发展篇、优秀病历篇四个部分。通过张孝骞、林巧稚等协和前辈撰写的病历展示，看到大师们从医学生到一代宗师一步一个脚印的成长足迹，不仅可以让后人领略到医学大家们治学从业的风采，也让后人跨越时空去感悟前辈们“严谨求精勤奋奉献”的精神风貌，也提供了学习和效仿的途径。
“病历中的协和医学发展”为大众清晰地呈现出了医学技术发展的脉络与趋势，医学技术的进步在一份份病历中得到了充分体现。通过病历展，进行协和文化传统教育，使医师铭记医学泰斗张孝骞教授这句至理名言：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”系列举措旨在提高医师对病历书写的重视程度，主动参与、自觉提升病历内涵质量。
北京协和医院通过以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系推动了病历内涵质量的不断提升。截至目前，专家组已完成了对2万余份病历的内涵质量检查和点评。病历内涵质量优良率从专家质控初期的64.95%提高至88.98%。
通过全院的不懈努力，病历内涵质控取得明显成效：拟诊讨论能结合病例进行个性化的讨论分析；病程记录能结合临床问题进行文献复习，提高对疾病的认识；病历中杜绝了低级拷贝错误，较大篇幅的拷贝现象明显减少；手术记录能以示意图展示手术所见；上级医师查房、专业组查房内容丰富而详实，涌现大量注重临床观察、临床思维逻辑性强的高水平、高质量的优秀病历。
病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向与目标。特别在医疗体制改革不断深入的今天，随着分级诊疗、医保跨省结算与DRG支付方式的改革，病历诊断的准确性和全面性、诊疗方案的适宜性的规范性这些病历内涵的重要内容，将与医院每一笔收入直接相关。由此需要医院管理者高度重视，尽早着手积极推进各项举措，提升病历内涵质量。
提升病历内涵质量是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程，需要全院医务人员形成共识；需要医院层打持久战的决策、坚定不移决心和信心；需要建立一支多学科共同参与的专家质控团队，其专业性和权威性是病历内涵质控有效性的重要保证，对提升科室诊疗质量、提高医疗质量至关重要。
对医师来说，写病历的过程是仔细观察、分析病情，总结提高的过程；也是临床经验积累、业务水平提升的过程。病历书写培训过程，就是人才培养过程，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平，临床人才就是这样一步一个脚印成长起来的。
这次国考，暴露出公立医院系统一个最大的问题是电子病历的建设水平居然这么低。3年来，参评电子病历水平分级的三级公立医院从994家上升到1764家，参评率达94.58%，全国平均级别从2.22上升至2.72，达到7级的只有两家，离国家的要求还有相当大的一段距离。
电子病历建设，短期是DRG（疾病诊断分组）落地的关键，长期来说，是国家提取数据进行考核管理的重要基础，对医院来说，则是提升质量的重要途径，也是管理水平的体现。国家对电子病历设置单独的考核指标，可见对其重视程度。要想在国考中拿高分，在电子病历上下功夫，是一个正确的选择。
01什么是电子病历？
为什么公立医院的电子病历系统普遍评级较低呢。大部分医院还不是完全意义上的电子病历，只是一份医嘱处理系统。
按照美国医学研究所的定义，电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。这一定义首先强调了电子病历的信息范围，从内容上它不仅包含了个人医疗就诊的记录，还包含了免疫、查体等健康记录；从时间跨度上它涵盖了个人终生信息。其次，定义强调了电子病历的功能可以满足方方面面对病历信息的使用需求，可以提供超越纸张病历的服务。
02什么是好的电子病历？
对使用者来说，医生和护理人员最关心的就是使用是否方便：首先下诊断，开医嘱方便；其次是病历书写方便。格式化的东西能自动生成，辅助检查检验结果，医嘱处理能自助抓取。
对卫生管理部门来说，最关心的是数据的录入标准化和在医院之间的互联互通问题。
电子病历医院临床信息系统建设的核心和基础，从电子病历的内涵看，建设并非易事。不仅是技术层面，还涉及很多管理方面的要求和环节。
03存在的问题是什么？
从技术层面看，电子病历建设并不是简单的一个记录系统，而是会涉及到多系统信息的数据交换问题，和其他系统融合，HIS，LIS，PACS，还有体检系统，门诊电子病历系统，住院电子病历系统，手术室麻醉系统等。
一个典型的现象是，多一个系统，就多一个信息孤岛。少有医院会在信息上做系统规划，提前做好数据字典，做好数据的转化工作。很少管理者意识到，电子病历系统建设还存在一系列的管理问题。
1、电子病历水平是质量管理水平的体现
医疗上有一整套严格的操作规范，以保障医疗安全。电子病历系统的应用改变了传统的手工工作方式和工作流程，如医嘱处理系统带来的医嘱交换和查对过程的变化。病历编辑系统的应用带来的病历审查修改过程的变化等。从维护医疗安全和病历质量的角度，我们需要制订与新的手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病历信息安全规范等一系列制度。
2、电子病历建设是战略管理水平的体现
第一个问题体现在缺乏战略意识。不仅仅是实施电子病历工程，医院任何工作都必须是以战略规划为前提的。电子病历系统是医院医疗业务信息系统的核心和关键，在医院工作中占有重要地位，所以更需要与医院的战略目标相契合。因为电子病历系统是质量管理水平的体现。就像给普通司机一辆F1赛车，硬件虽然到位，但明显驾驭不了，体现不出赛车的价值。比较现实的还是赛车手水平和赛车硬件水平配套，两者一同进步，互相促进。任何一方面单独水平提升，从整体情况看，不现实，从个体情况看，也没必要。很多医院投入巨额资金建设电子病历，但效果却不好，就是这个原因。
第二个问题体现在战略目标之间有矛盾。目前大部分公立医院还是以业务量为战略目标，质量的重要性只是体现在年度总结和计划中，在临床实践中，大家只是在口号上重视，医疗质量的行动无法深入探究，尤其是终末质量，更是被排除在考核体系之外。
第三个问题体现在战略的实施上力度不足。电子病历系统是医院临床系统的核心和基础，覆盖了医院所有和患者相关的信息系统，不是信息部一个部门能够支撑的，而且电子病历是病历的电子化，核心还是病历，基础还是医疗流程，但目前很多医院还是由信息部牵头负责电子病历系统建设，是建设路径上的一个误区。
04如何建设?
1、做好战略规划和组织工作
电子病历系统建设需要耗费大量人力物力和财力，几乎涉及医院的所有临床部门，需要事先做好战略规划，将每一阶段医院的学科发展、业务增长、质量要求、制度和人才建设与电子病历的建设阶段和目标设计好。此外，最好把电子病历设立为一把手工程。
2、电子病历建设的发展目标
在2018年以前，电子病历系统究竟应该具备什么样的功能？要经历怎样的发展阶段？阶段性的标志是什么？都需要进行明确的界定。
根据2018年国家卫建委颁布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，电子病历系统应用水平划分为0-8级，共9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
在战略规划上，电子病历系统建设可分为三个阶段：
第一阶段：1级开始，到3级，目标是建立系统，并争取实现院内共享，无论是通过何种媒介；0级是是否有系统，暂不纳入阶段。
第二阶段：4级开始，到6级，目标是实现院内共享，要能为临床决策提供支持；
第三阶段：7级开始，到8级，目标是实现院内外互换，之前的分级都是内部交换，要为患者的健康负责，有点价值医疗的味道，主要的任务和难点是连通各个系统，建立统一的标准，难度不亚于统一度量衡。
3、在技术层面，除了投入资金保证建设，最好能建立一支自己的工程师队伍。
根据医院规模，一般在2-5人即可，一年的人力成本也只一百万左右，和每年交付给软件公司的维护费用差不多，但在对系统的熟悉程度、修改的反应速度方面，却是外包业务无法相比的。
管理、技术还不是电子病历的难点，真正难点在于公立医院系统能转变思维，能以患者为中心进行现代化医院的建设，理念不转变，即使管理工具再先进，患者利益也难以真正落到实处。患者到底需要什么，这其实才是医院管理者进行电子病历建设需要考虑的第一步。
因为皮肤问题在医院查了雄激素，怀疑多囊，做了检查发现没有问题，就排除了多囊，大概半年以后需要备孕就去妇科拿爱乐维，只说要拿爱乐维，别的什么也没说过，然后病历打印出来才看到医生在诊断处写"多囊卵巢综合征"，觉得很奇怪，跑去找医生，她说这种主动要拿药但没有什么病的都是根据既往病史写，让她修改，她说我打印出来了改不了（确实看她改不了）。
所以：
1、病历上这个多囊会影响我买商业保险和之后的理赔吗？
2、下次拿药的时候让医生加上"排除多囊"有用吗？
慧培哥回答：
我从一名曾经的医生和理赔工作者的角度来回答一下您的问题：
01投保和理赔的角度
1、关于健康险、重疾险的投保和理赔
「多囊卵巢综合征」在很多保险产品的投保时，都被列出需要明确告知的部分，此病甚至在一些重疾险产品中被列入「轻症」的范畴，避免广告嫌疑，我就不把产品列出来了。因健康险和重疾险保障的是「疾病」，保险公司为了规避被保险人带病投保，是需要把既往疾病这种已知风险，通过健康告知的方式排除在外的。
如果您在投保时对于：是否曾经患有「多囊卵巢综合征」或者妇科疾病的相关问题的健康告知询问填「否」，那么假如将来有一天，出险了，索赔金额又比较大的话，保险公司势必会发起调查，一般的调查方式有：
①查您的社保记录了解您的就医记录，然后再去对应的医院获取电子病历、检查报告等就医记录。
②向您本人面访，询问问题并且做调查笔录。
如果查出您曾经的病历中记录有「多囊卵巢综合征」的诊断，那么对不起，您的情况可能会被定性为：「投保前未如实告知」，从而极大可能对您的理赔申请做出拒赔决定。
所以，为了防患于未然，我个人建议您在投保前就找医生协商，无法修改电子病历的话，可以让医生出具一份情况说明，然后医生签名后拿到医务科盖章；或者将纸质病历打印出来之后，在诊断处修改为「备孕」，改完后，要医生在修改处签名，然后拿到医务科盖章。
如果遇到阻碍，直接去找医务科。修改后，投保时将这个情况如实告知，向保险公司道明原委。
如果核保通过，那么OK！请记住一点，同样的步骤，投保前去做，远比出险后去做效果好的多。如果出险后您再去改病历，保险公司多半会不认可，会认为您是为了获取理赔金而去「篡改」病历。
话说回来，即使是真的患有「多囊卵巢综合征」的人，也未必就过不了核保，是否影响核保需要看他并发症的情况，如果血压、心电图、血糖、血脂等情况均正常，重疾可以通过的；如果有并发症一般拒保可能性大。但问题是，明明没有这个病，却说有，总感觉很亏，所以还是建议按照我上一段说的去操作。
「最大诚信原则」是保险四大原则之一，诚实去做，诚实去说，就绝对不会吃亏。
2、关于意外险的投保和理赔
单独的意外险一般对职业类别有要求，对于既往的健康状况要求弱一些，很多意外险，比如旅游意外险、户外意外险等极短期意外险是没有健康告知的，因为意外伤害的发生几率与既往病无太大关联，所以，购买单独的意外险一般不成问题，理赔时，保险公司也不太会去查您的既往疾病。
02就医的角度
有些答主认为：就医时「只有确诊的病，你才需要告知医生」
这个观点我个人持反对意见，医生在书写病历时，会询问您的病史，包括很多内容，比如：现病史、既往史、月经史、婚育史、家族史等等，特别是现病史和既往史会记录的很详细，病史包括既往症状出现时间、具体描述、历史就诊情况、用药情况、效果。整个过程叫做「病史采集」，一个相对准确的诊断，需要结合四个方面来综合判断的：
①主诉（也就是你的就诊的直接目的）
②病史
③体征（医生通过视触叩听等方法对您身体的检查结果，这个过程叫做体格检查）
④辅助检查（包括大家熟知的抽血化验、拍片检查、彩超检查等等）
可想而知，病史是影响诊断的重要环节。
说个我自己的例子吧，我曾经是骨科的，2014年的时候，我接诊过一位患者，双侧膝关节疼痛两年，已经在某省会大医院确诊的双膝骨关节炎，拿了之前的检查报告、病历，起来就诊，目前疼痛严重，要求住院治疗，我将她收治入院后，做了常规检查和膝关节的片子，就安排保守治疗，但是一周后都没有明显的缓解，早上查房她一边疼一边哭，我就开始起疑了，看片子她的膝关节的退变远没到那种严重程度，我开始怀疑是不是错了。
接着，我详细追问病史，这个病人才告诉我一个细节，并腿时蹲不下来（她的膝关节是能活动的，不影响下蹲），我这时给她查了一个骨盆的X片，看到双侧股骨头坏死。原来是股骨头坏死引起的膝关节放射痛。所以说，有时候，咱们看病时，自以为一些不重要的信息就不告诉医生了，但实际上，是对医生而言，你忽略的或隐瞒的，可能恰恰是诊断的关键。
只有如实告知医生，医生才能对你的疾病有着系统的分析和判断，从而做出准确的诊断以及制定合理的治疗方案，医生看病不是开几个检查单，然后看看结果，开点药或者动动刀那么简单。
千万不要因为保险的问题，看了一些答主的回答，就医的时候就对医生有所隐瞒，不仅有失诚信，更会影响医生的判断，这是对自己的健康不负责任！甚至有些隐瞒是致命的，比如病史当中的“过敏史”。
说了这么多，只想告知您，以及所有看到我回答的人，关于发生在您身上的事情，这是个例，是「医生为了开药，为您诊断没有的疾病」这件事做的不妥当，而不是您的错！
病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，病历不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平。病历既是医教研管不可替代的宝贵资料，又是帮助判定法律责任的依据，也是医保支付的凭据。
北京协和医院建院96年来，对医生的训练都是从写病历开始的。协和将病历诞生的过程，视为培养医师理论与实践相结合、训练临床思维能力、积累临床经验、提高业务水平的重要途径。将每位医师写出规范、翔实的病历作为临床入门的基本功。内涵丰富、高质量的病历是协和医师引以为豪的光荣传统。在协和，对病历书写的高标准、严要求不是仅满足于书写项目齐全即形式质量这一层面，更强调的是病历的学术性、科学性，及有丰富而较高的内涵质量。
随着住院日的逐步缩短，临床快节奏与高效以及电子病历广泛应用，使病历信息收集的方式发生变化，传统的手工书写病历逐步被电子病历取代，这给病历质量带来系列新问题。拷贝导致的病历内容雷同及重形式质量轻内涵质量的现象尤为突出，这些问题在全国具有普通性，严重影响病历内涵质量，危及医疗质量。
北京协和医院在新时期组建病历内涵质控专家组，创新性设定病历内涵质量检查标准，从传承协和要求、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀5个维度15个项目进行评价，设立不良拷贝单项否决；建立病历内涵质控运行机制，从而有效提升病历内涵质量，传承协和病历文化。
协和医院强化病历内涵质量管理有诀窍
2010年以来，协和医院为强化病历内涵质量管理，特聘知晓协和传统的主任医师组成病历内涵质控专家团队。通过七年的探索，构建了以病历内涵质控为核心、三级质控为架构、院科互动的全程病历质量管理体系，使病历内涵质控成为医疗质量的重要抓手。
1
特邀资深临床专家组建病历内涵质控专家组
2010年院领导的高度重视下，特聘在协和接受过系统的病历书写培训的正主任医师五年以上的资深临床专家组建病历内涵质控专家组，专业背景涵盖内、外、妇、儿等21个专科的共计28位资深专家。专家们以其专业性、权威性，高度负责、敢于管理的工作态度认真履行检查职责。
2
精练协和传统要求，创新性制定病历内涵质量检查标准
在病历检查工作中，检查标准是重要的方向标。病历内涵质控标准设立过程中几易其稿，成功将协和把病历书写的传统做法融入其中。
病历内涵质量检查标准，从传承协和要求、贴近临床、注重逻辑、提高效度和奖励优秀5个维度，对主诉、现病史、查体、首次病程记录、病程记录、查房记录、手术相关记录等15个方面进行“优、良、中、差”评价；
重点检查：诊断是否有依据、诊疗措施是否符合诊疗常规、病情观察及异常检查结果有无分析及处理、上级医师查房是否分析诊治疑难病例及体现国内外诊疗进展等；通过病历内涵评价，培养中青年医师正确的临床思维方法，关注病历中有无个性化分析、观察与处理，直视临床诊治过程，强化诊断思路和教学意识，查找医疗中的问题与不足。
此外，针对当前电子病历应用中因不良拷贝或模板应用，严重影响病历内涵质量的行为，设立单项否决项目。这类标准的设立，有力管控电子病历带来的系列新问题。
3
建立科主任自查和医院病历质控专家组督查的检查模式
医院建立并发布科主任主导的运行病历自查制度。
明确科主任是病历内涵质量第一责任人，规定每月科室对运行病历进行病历内涵质量检查的具体任务为正/副主任1份、带组教授2份、主治医师4份，并要求按月提交自查报告，注明自查病案号。
医院组织病历内涵质控专家对科室自查过的病历进行抽查，出现“差”评全院公示。此举旨在充分发挥科室在提升内涵质量上的专业优势，促进科室自查工作扎实有效。
4
质控小组充分运用PDCA管理手段，有效开展运行病历质控
科室运用PDCA管理理念进行系统改进，持续改进病历质量。科室总住院医或质控小组每周对运行病历进行抽查，并向科主任汇报检查结果，每月总结后全科宣讲，同时将问题反馈至主治医师，督促主治医师指导住院医师及时修改病历。
科室运行病历检查也是变终末监控为事前、事中监控的重要举措。此外，科室通过举办病历书写技能讲座、优秀病历表彰等综合措施提高病历内涵质量。
5
建立检查结果和反馈机制
1）分析讨论检查结果并公示病历
病历内涵质控专家组每月召开分析总结会，讨论全院病历内涵质量存在问题，明确近期质控重点，讨论决定将典型的优秀病历和有代表性的问题病历，以制作展板、院周会宣讲、院内网等多种形式进行院内公示。
2）向科室反馈检查结果，科室针对问题进行整改
每月将病历专家评价意见，汇总反馈至临床科室。科室高度重视，一方面将意见传递到相关医生手中；另一方面认真总结专家意见并逐一分析整改，应用PDCA理念形成闭环管理，持续改进内涵质量。
3）病历内涵质控结果与绩效考核挂钩
病历内涵质量检查“差”评病历，科室绩效考核扣0.5分。这种院内公示、科室反馈和绩效考核相结合的管理模式，导向明确、奖罚分明，提升了医务人员对病历内涵质量的重视程度，督促并鼓励科室及各级医师主动提高病历内涵质量。
6
充分运用信息技术对运行病历进行实时监控
利用信息技术在电子病历中预设质控规则，通过信息系统事前提醒、自动识别、警示预警等提醒临床医师及时发现运行病历质量的缺陷，并将质控结果实时反馈临床医师，从而提高病历完成的及时性，督促医疗核心制度的贯彻执行，减少终末病历质量缺陷，提高病历质量。
7
将病历书写技能培训作为住院医师规培的重要内容
在协和，病历书写的基本功培养始于住院医师培养阶段，所以提高住院病历书写基本功是住院医师规范化培训的重要内容。
病历书写培训是循序渐进的系统工程，针对住院医师的不同阶段设置相应的病历书写技能培训课程。既有“三生”岗前培训的病历书写入门基础课，也有具有专科特色的专科业务课，还有针对病历内涵质量常见问题和重点问题的“提高课”。培训对象以一线住院医师、临床研究生、进修生为主，还包括部分主治医师。培训内容不仅包含病历的书写要求和技巧，还包括临床思维的培养，以及提高病历内涵质量的要点和难点等。
8
举办病历展，进行协和传统教育
自1986年以来，迄今已成功举办6届病历展。第六届病历展于2011年开展，分为病历中的协和人成才之路篇、制度篇、医学技术发展篇、优秀病历篇四个部分。通过张孝骞、林巧稚等协和前辈撰写的病历展示，看到大师们从医学生到一代宗师一步一个脚印的成长足迹，不仅可以让后人领略到医学大家们治学从业的风采，也让后人跨越时空去感悟前辈们“严谨求精勤奋奉献”的精神风貌，也提供了学习和效仿的途径。
“病历中的协和医学发展”为大众清晰地呈现出了医学技术发展的脉络与趋势，医学技术的进步在一份份病历中得到了充分体现。通过病历展，进行协和文化传统教育，使医师铭记医学泰斗张孝骞教授这句至理名言：“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”系列举措旨在提高医师对病历书写的重视程度，主动参与、自觉提升病历内涵质量。
北京协和医院通过以专家质控为核心的病历内涵质量管理体系推动了病历内涵质量的不断提升。截至目前，专家组已完成了对2万余份病历的内涵质量检查和点评。病历内涵质量优良率从专家质控初期的64.95%提高至88.98%。
通过全院的不懈努力，病历内涵质控取得明显成效：拟诊讨论能结合病例进行个性化的讨论分析；病程记录能结合临床问题进行文献复习，提高对疾病的认识；病历中杜绝了低级拷贝错误，较大篇幅的拷贝现象明显减少；手术记录能以示意图展示手术所见；上级医师查房、专业组查房内容丰富而详实，涌现大量注重临床观察、临床思维逻辑性强的高水平、高质量的优秀病历。
病历内涵质量应成为每个医疗机构中临床和医技科室科学管理的方向与目标。特别在医疗体制改革不断深入的今天，随着分级诊疗、医保跨省结算与DRG支付方式的改革，病历诊断的准确性和全面性、诊疗方案的适宜性的规范性这些病历内涵的重要内容，将与医院每一笔收入直接相关。由此需要医院管理者高度重视，尽早着手积极推进各项举措，提升病历内涵质量。
提升病历内涵质量是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程，需要全院医务人员形成共识；需要医院层打持久战的决策、坚定不移决心和信心；需要建立一支多学科共同参与的专家质控团队，其专业性和权威性是病历内涵质控有效性的重要保证，对提升科室诊疗质量、提高医疗质量至关重要。
对医师来说，写病历的过程是仔细观察、分析病情，总结提高的过程；也是临床经验积累、业务水平提升的过程。病历书写培训过程，就是人才培养过程，它既可以锻炼医生认真负责、严谨求精的工作作风，又可以培养医师临床思维能力，提高业务水平，临床人才就是这样一步一个脚印成长起来的。
试管婴儿写病历怎么写_怎么写一份完美的电子病历？|干货
2020年6月29日，国家卫健委办公厅发布《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》，这是第一次对全国公立医院运行情况的比较全面的摸底和亮相，所以也被形象的称为公立医院的“国考”。这次国考，暴露出公立医院系统一个最大的问题是电子病历的建设水平居然这么低。3年来，参评电子病历水平分级的三级公立医院从994家上升到1764家，参评率达94.58%，全国平均级别从2.22上升至2.72，达到7级的只有两家，离国家的要求还有相当大的一段距离。
电子病历建设，短期是DRG（疾病诊断分组）落地的关键，长期来说，是国家提取数据进行考核管理的重要基础，对医院来说，则是提升质量的重要途径，也是管理水平的体现。国家对电子病历设置单独的考核指标，可见对其重视程度。要想在国考中拿高分，在电子病历上下功夫，是一个正确的选择。
01什么是电子病历？
为什么公立医院的电子病历系统普遍评级较低呢。大部分医院还不是完全意义上的电子病历，只是一份医嘱处理系统。
按照美国医学研究所的定义，电子病历是指以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，它可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。这一定义首先强调了电子病历的信息范围，从内容上它不仅包含了个人医疗就诊的记录，还包含了免疫、查体等健康记录；从时间跨度上它涵盖了个人终生信息。其次，定义强调了电子病历的功能可以满足方方面面对病历信息的使用需求，可以提供超越纸张病历的服务。
02什么是好的电子病历？
对使用者来说，医生和护理人员最关心的就是使用是否方便：首先下诊断，开医嘱方便；其次是病历书写方便。格式化的东西能自动生成，辅助检查检验结果，医嘱处理能自助抓取。
对卫生管理部门来说，最关心的是数据的录入标准化和在医院之间的互联互通问题。
电子病历医院临床信息系统建设的核心和基础，从电子病历的内涵看，建设并非易事。不仅是技术层面，还涉及很多管理方面的要求和环节。
03存在的问题是什么？
从技术层面看，电子病历建设并不是简单的一个记录系统，而是会涉及到多系统信息的数据交换问题，和其他系统融合，HIS，LIS，PACS，还有体检系统，门诊电子病历系统，住院电子病历系统，手术室麻醉系统等。
一个典型的现象是，多一个系统，就多一个信息孤岛。少有医院会在信息上做系统规划，提前做好数据字典，做好数据的转化工作。很少管理者意识到，电子病历系统建设还存在一系列的管理问题。
1、电子病历水平是质量管理水平的体现
医疗上有一整套严格的操作规范，以保障医疗安全。电子病历系统的应用改变了传统的手工工作方式和工作流程，如医嘱处理系统带来的医嘱交换和查对过程的变化。病历编辑系统的应用带来的病历审查修改过程的变化等。从维护医疗安全和病历质量的角度，我们需要制订与新的手段相适应的医疗流程规范、系统功能规范、病历信息安全规范等一系列制度。
2、电子病历建设是战略管理水平的体现
第一个问题体现在缺乏战略意识。不仅仅是实施电子病历工程，医院任何工作都必须是以战略规划为前提的。电子病历系统是医院医疗业务信息系统的核心和关键，在医院工作中占有重要地位，所以更需要与医院的战略目标相契合。因为电子病历系统是质量管理水平的体现。就像给普通司机一辆F1赛车，硬件虽然到位，但明显驾驭不了，体现不出赛车的价值。比较现实的还是赛车手水平和赛车硬件水平配套，两者一同进步，互相促进。任何一方面单独水平提升，从整体情况看，不现实，从个体情况看，也没必要。很多医院投入巨额资金建设电子病历，但效果却不好，就是这个原因。
第二个问题体现在战略目标之间有矛盾。目前大部分公立医院还是以业务量为战略目标，质量的重要性只是体现在年度总结和计划中，在临床实践中，大家只是在口号上重视，医疗质量的行动无法深入探究，尤其是终末质量，更是被排除在考核体系之外。
第三个问题体现在战略的实施上力度不足。电子病历系统是医院临床系统的核心和基础，覆盖了医院所有和患者相关的信息系统，不是信息部一个部门能够支撑的，而且电子病历是病历的电子化，核心还是病历，基础还是医疗流程，但目前很多医院还是由信息部牵头负责电子病历系统建设，是建设路径上的一个误区。
04如何建设?
1、做好战略规划和组织工作
电子病历系统建设需要耗费大量人力物力和财力，几乎涉及医院的所有临床部门，需要事先做好战略规划，将每一阶段医院的学科发展、业务增长、质量要求、制度和人才建设与电子病历的建设阶段和目标设计好。此外，最好把电子病历设立为一把手工程。
2、电子病历建设的发展目标
在2018年以前，电子病历系统究竟应该具备什么样的功能？要经历怎样的发展阶段？阶段性的标志是什么？都需要进行明确的界定。
根据2018年国家卫建委颁布的《关于印发电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）及评价标准（试行）的通知》，电子病历系统应用水平划分为0-8级，共9个等级。每一等级的标准包括电子病历各个局部系统的要求和对医疗机构整体电子病历系统的要求。
在战略规划上，电子病历系统建设可分为三个阶段：
第一阶段：1级开始，到3级，目标是建立系统，并争取实现院内共享，无论是通过何种媒介；0级是是否有系统，暂不纳入阶段。
第二阶段：4级开始，到6级，目标是实现院内共享，要能为临床决策提供支持；
第三阶段：7级开始，到8级，目标是实现院内外互换，之前的分级都是内部交换，要为患者的健康负责，有点价值医疗的味道，主要的任务和难点是连通各个系统，建立统一的标准，难度不亚于统一度量衡。
3、在技术层面，除了投入资金保证建设，最好能建立一支自己的工程师队伍。
根据医院规模，一般在2-5人即可，一年的人力成本也只一百万左右，和每年交付给软件公司的维护费用差不多，但在对系统的熟悉程度、修改的反应速度方面，却是外包业务无法相比的。
管理、技术还不是电子病历的难点，真正难点在于公立医院系统能转变思维，能以患者为中心进行现代化医院的建设，理念不转变，即使管理工具再先进，患者利益也难以真正落到实处。患者到底需要什么，这其实才是医院管理者进行电子病历建设需要考虑的第一步。
试管婴儿写病历怎么写_抱着患儿写病历男医生走红网络
提问：病历写错了会影响商业保险么?因为皮肤问题在医院查了雄激素，怀疑多囊，做了检查发现没有问题，就排除了多囊，大概半年以后需要备孕就去妇科拿爱乐维，只说要拿爱乐维，别的什么也没说过，然后病历打印出来才看到医生在诊断处写"多囊卵巢综合征"，觉得很奇怪，跑去找医生，她说这种主动要拿药但没有什么病的都是根据既往病史写，让她修改，她说我打印出来了改不了（确实看她改不了）。
所以：
1、病历上这个多囊会影响我买商业保险和之后的理赔吗？
2、下次拿药的时候让医生加上"排除多囊"有用吗？
慧培哥回答：
我从一名曾经的医生和理赔工作者的角度来回答一下您的问题：
01投保和理赔的角度
1、关于健康险、重疾险的投保和理赔
「多囊卵巢综合征」在很多保险产品的投保时，都被列出需要明确告知的部分，此病甚至在一些重疾险产品中被列入「轻症」的范畴，避免广告嫌疑，我就不把产品列出来了。因健康险和重疾险保障的是「疾病」，保险公司为了规避被保险人带病投保，是需要把既往疾病这种已知风险，通过健康告知的方式排除在外的。
如果您在投保时对于：是否曾经患有「多囊卵巢综合征」或者妇科疾病的相关问题的健康告知询问填「否」，那么假如将来有一天，出险了，索赔金额又比较大的话，保险公司势必会发起调查，一般的调查方式有：
①查您的社保记录了解您的就医记录，然后再去对应的医院获取电子病历、检查报告等就医记录。
②向您本人面访，询问问题并且做调查笔录。
如果查出您曾经的病历中记录有「多囊卵巢综合征」的诊断，那么对不起，您的情况可能会被定性为：「投保前未如实告知」，从而极大可能对您的理赔申请做出拒赔决定。
所以，为了防患于未然，我个人建议您在投保前就找医生协商，无法修改电子病历的话，可以让医生出具一份情况说明，然后医生签名后拿到医务科盖章；或者将纸质病历打印出来之后，在诊断处修改为「备孕」，改完后，要医生在修改处签名，然后拿到医务科盖章。
如果遇到阻碍，直接去找医务科。修改后，投保时将这个情况如实告知，向保险公司道明原委。
如果核保通过，那么OK！请记住一点，同样的步骤，投保前去做，远比出险后去做效果好的多。如果出险后您再去改病历，保险公司多半会不认可，会认为您是为了获取理赔金而去「篡改」病历。
话说回来，即使是真的患有「多囊卵巢综合征」的人，也未必就过不了核保，是否影响核保需要看他并发症的情况，如果血压、心电图、血糖、血脂等情况均正常，重疾可以通过的；如果有并发症一般拒保可能性大。但问题是，明明没有这个病，却说有，总感觉很亏，所以还是建议按照我上一段说的去操作。
「最大诚信原则」是保险四大原则之一，诚实去做，诚实去说，就绝对不会吃亏。
2、关于意外险的投保和理赔
单独的意外险一般对职业类别有要求，对于既往的健康状况要求弱一些，很多意外险，比如旅游意外险、户外意外险等极短期意外险是没有健康告知的，因为意外伤害的发生几率与既往病无太大关联，所以，购买单独的意外险一般不成问题，理赔时，保险公司也不太会去查您的既往疾病。
02就医的角度
有些答主认为：就医时「只有确诊的病，你才需要告知医生」
这个观点我个人持反对意见，医生在书写病历时，会询问您的病史，包括很多内容，比如：现病史、既往史、月经史、婚育史、家族史等等，特别是现病史和既往史会记录的很详细，病史包括既往症状出现时间、具体描述、历史就诊情况、用药情况、效果。整个过程叫做「病史采集」，一个相对准确的诊断，需要结合四个方面来综合判断的：
①主诉（也就是你的就诊的直接目的）
②病史
③体征（医生通过视触叩听等方法对您身体的检查结果，这个过程叫做体格检查）
④辅助检查（包括大家熟知的抽血化验、拍片检查、彩超检查等等）
可想而知，病史是影响诊断的重要环节。
说个我自己的例子吧，我曾经是骨科的，2014年的时候，我接诊过一位患者，双侧膝关节疼痛两年，已经在某省会大医院确诊的双膝骨关节炎，拿了之前的检查报告、病历，起来就诊，目前疼痛严重，要求住院治疗，我将她收治入院后，做了常规检查和膝关节的片子，就安排保守治疗，但是一周后都没有明显的缓解，早上查房她一边疼一边哭，我就开始起疑了，看片子她的膝关节的退变远没到那种严重程度，我开始怀疑是不是错了。
接着，我详细追问病史，这个病人才告诉我一个细节，并腿时蹲不下来（她的膝关节是能活动的，不影响下蹲），我这时给她查了一个骨盆的X片，看到双侧股骨头坏死。原来是股骨头坏死引起的膝关节放射痛。所以说，有时候，咱们看病时，自以为一些不重要的信息就不告诉医生了，但实际上，是对医生而言，你忽略的或隐瞒的，可能恰恰是诊断的关键。
只有如实告知医生，医生才能对你的疾病有着系统的分析和判断，从而做出准确的诊断以及制定合理的治疗方案，医生看病不是开几个检查单，然后看看结果，开点药或者动动刀那么简单。
千万不要因为保险的问题，看了一些答主的回答，就医的时候就对医生有所隐瞒，不仅有失诚信，更会影响医生的判断，这是对自己的健康不负责任！甚至有些隐瞒是致命的，比如病史当中的“过敏史”。
说了这么多，只想告知您，以及所有看到我回答的人，关于发生在您身上的事情，这是个例，是「医生为了开药，为您诊断没有的疾病」这件事做的不妥当，而不是您的错！
